Je soussigné, <Variable>Nom, prénoms</Variable>,

né le <Variable>date</Variable>,

à <Variable>ville, département, pays</Variable>,

approuve la demande de remplacer mon nom actuel par le nom suivant <Variable>nom demandé</Variable>.

En conséquence, je donne mon accord, conformément à l'exigence prévue par l'article 61 – 3 du code civil, au changement de mon nom pour celui de nom demandé.

Fait à <Variable>ville de résidence</Variable>, le

<Variable>Signature du mineur de plus de 13 ans</Variable>

<Variable>Nom et prénom actuel</Variable>